варфарин

Причини

Продуцент: RUE "Belmedpreparaty" Република Беларус

PBX код: B01AA03

Продукт: Твърди дозирани форми. Таблетки.

Общи характеристики. Съставки:

Активна съставка: 1 mg, 2,5 mg или 5 mg натриева сол на варфарин.

Помощни вещества: безводна лактоза, прежелатинизирано царевично нишесте, магнезиев стеарат (Е 572), оцветител пигмент - DC Red # 6, хинолиново жълто (Е 104), индиго кармин (Е 132), хидратиран алуминиев оксид.

Фармакологични свойства:

Фармакодинамика. Варфарин (4-хидроксикумарин) - индиректен антикоагулант, който предотвратява витамин К-зависим синтеза на фактори на кръвосъсирването II, VII, IX и X, протеини С и S поради дозо-зависимо инхибиране на С1-субединица epoksidreduktazy витамин К, като по този начин намаляване на производството витамин К1-епоксид. Времето на полуживот на коагулационните фактори е: Фактор II - 60 часа; фактор VII 4-6 часа, фактор IX 24 часа и X 48-72 часа. Полуживотът на протеини С и S е приблизително 8 часа и 30 часа, съответно. Като резултат, in vivo има последователно инхибиране на активността на фактори VII, IX, X и Р

Витамин К е необходим кофактор за постбозомен синтез на зависими от витамин К фактори на кръвосъсирването. Витаминът стимулира синтеза на остатъци от гама-карбоксиглутамова киселина в протеини, които са необходими за биологична активност. Варфарин повлиява синтеза на фактори на кръвосъсирването чрез инхибиране на регенерирането на витамин К1 епоксид. Степента на депресия зависи от използваната доза.

Терапевтичните дози варфарин намаляват общото количество активна форма на всеки от факторите на кръвната система за коагулация на витамин К, създаден от черния дроб от около 30% до 50%. Антикоагулантният ефект настъпва 24 часа след приемането на лекарството. Максималният антикоагулантен ефект обаче възниква след 72-96 часа. Продължителността на еднократната доза рацемична смес варфарин е 2-5 дни. Ефектът на варфарин се увеличава с дневния прием. Антикоагулантите нямат директен ефект върху образувания тромб и не възстановяват тъканите, засегнати от исхемия. Ако се образува тромб, целта на антикоагулантната терапия е да се предотврати увеличаването на тромбите и тромбоемболичните усложнения, което може да доведе до сериозни и вероятно фатални последици.

Фармакокинетика. Варфарин е смес от R- и S-енантиомери. При хората S-енантиомерът има 2-5 пъти по-голяма антикоагулантна активност, отколкото R-енантиомера, но Т1 на последния е по-дълъг.

Абсорбцията. Когато се прилага перорално, варфаринът се абсорбира почти напълно от храносмилателния тракт, максималната концентрация в организма се достига през първите 4 часа.

Разпределение в тялото. Няма очевидни разлики в обема на разпределение на лекарството поради интравенозно приложение или перорално приложение на единична доза. Варфаринът се разпределя в относително малък обем на разпределение - около 0,14 l / kg. Фазата на разпределение трае 6-12 часа, забележима след бързо интравенозно приложение или разтваряне след перорално приложение. Варфарин прониква в плацентата и достига концентрация близка до тази на майката, но не се открива в майчиното мляко. Приблизително 99% от лекарството се свързва с плазмените протеини.

Метаболизма. Варфарин се екскретира от организма под формата на неактивни метаболити. Лекарството се стереоселективно метаболизира от чернодробни микрозомни ензими (цитохром Р-450) в неактивно хидроксилирани метаболити (преобладаващ път) и редуктази (варфарин алкохоли Така образуваните). Варфариновите алкохоли имат слаба антикоагулантна активност. Метаболитите на варфарин са получени главно чрез бъбреците и в по-малка степен в жлъчката. Идентифицираните метаболити на варфарин: degidrovarfarin два диастереоизомери алкохол, 4-, 6-, 7-, 8- и 10-gidroksivarfarin. По време на метаболизъм uchuvstvuyut изоензими като 2C9, 2C19, 2S8, 2S18, 1А2 и ZA4. 2С9 изоензим е вероятно водещ формата на цитохром Р-450 в човешки черен дроб, който е отговорен за варфарин антикоагулантна активност ин виво.

Оттегляне. Терминалният полуживот на варфарин след еднократна доза е приблизително една седмица; като в същото време действителният период на полуживот варира от 20 до 60 часа (средно 40 часа). Клирънсът на R-варфарин е половината от това на S-варфарин, но тъй като обемът на разпределение е подобен, полуживотът на R-енантиомера е по-дълъг от S-енантиомера. Т1 за R-енантиомера е 37-89 часа, за S-енантиомера е 21-43 часа. Проучвания, използващи радиомаркиран варфарин, показват, че повече от 92% от перорално приеманото лекарство се открива в урината. Само много малко варфарин се екскретира в урината, без да се променя, обемът се екскретира под формата на метаболити.

По-възрастните хора. При възрастни хора на възраст над 60 години съотношението MI / INR (протромбиново време / международно нормализирано съотношение) към варфарин варира повече. Няма случаи на повишена чувствителност към варфарин в тази възрастова група. Увеличаването на антикоагулантния ефект на варфарин може да бъде свързано с фармакокинетични или фармакодинамични фактори. Клирънсът на рацемичен варфарин може да остане непроменен или да намалява с възрастта. Предполага се, че разликите в клирънса на S-варфарин при възрастни хора не се променят с възрастта в сравнение с младите. В същото време клирънсът на R-варфарин може леко да се понижи. Следователно, с възрастта, обикновено е необходимо да се избере по-малка терапевтична доза варфарин за пациента.

Бъбречна недостатъчност. Клирънсът на бъбреците леко засяга антикоагулантната активност на варфарин. Не се налага адаптиране на дозата варфарин при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Чернодробна недостатъчност. Чернодробната недостатъчност може да увеличи ефекта на варфарин чрез разрушаване на синтеза на антикоагулантни фактори на кръвосъсирването и забавяне на метаболизма на варфарин. С / в приложението на лекарството, както при перорален прием в кръвта, се постигат същите концентрации, но времето за достигане на максималната концентрация с IV инжекция в плазмата се постига по-рано. Пълният антикоагулантен ефект на варфарин се постига не по-рано от 71-96 часа след приложението. Това показва, че интравенозното прилагане на варфарин няма предимство пред оралното приложение по отношение на по-голяма антикоагулантна активност и по-ранен период на терапевтичен ефект.

Индикации за употреба:

Лечение и профилактика на тромбоза и емболия на кръвоносните съдове: остра и повтаряща се венозна тромбоза, белодробна емболия. Вторична профилактика на миокарден инфаркт и предотвратяване на тромбоемболични усложнения след инфаркт на миокарда. Профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене, лезии на сърдечните клапи или с протезни сърдечни клапи. Лечение и профилактика на преходни исхемични атаки и удари, профилактика на постоперативна тромбоза.

Дозиране и администриране:

Вътре, веднъж дневно е желателно едновременно. Продължителността на лечението се определя от лекаря. Преди началото определете международното нормализирано съотношение (MHO). Допълнителен лабораторен мониторинг се извършва редовно на всеки 4-8 седмици. Продължителността на лечението зависи от клиничното състояние на пациента. Лечението може да бъде отменено незабавно. протромбиновото време трябва да се увеличи с 2-4 пъти от оригинала, и трябва да се постигне INR 2.2-2.4 зависимост от заболяването, опасността от тромбоза, риск от кървене и индивидуалните характеристики на пациентите. При определяне INR се счита индекс тромбопластиново чувствителност и използва този параметър като корекционен коефициент (1.22 - при използване на "Neoplast" тромбопластиново от заек мозъка и 1.2 използване производство тромбопластиново "Roche Diagnostics").

Пациенти, които преди това не са приемали Варфарин. Началната доза е 5 mg / ден за първите 4 дни. На 5-ия ден от лечението се определя INR и според този показател се прилага поддържаща доза от лекарството. Обикновено поддържащата доза на лекарството е 2,5-7,5 mg / ден (1-3 таблетки на ден).

Пациенти, които преди това са приемали Варфарин. Препоръчваната начална доза е двойна доза от известна поддържаща доза на лекарството и се прилага през първите 2 дни. След това лечението продължава с известна поддържаща доза. На 5-ия ден от лечението, мониторирането на MHO и корекцията на дозата се извършват в съответствие с този показател. Препоръчително е да се поддържа сименс индекс от 2 до 3, в случая на профилактика и лечение на венозна тромбоза, белодробна емболия, предсърдно мъждене, дилатативна кардиомиопатия, клапни заболявания сложни, простетични bioprostheses сърдечна клапа. По-високите индекси сименс от 2.5-3.5 се препоръчва за протезни сърдечни клапи, механична протеза сложно и остър миокарден инфаркт.

Деца. Данните за употребата на варфарин при деца са ограничени. Началната доза обикновено е 0,2 mg / kg дневно с нормална чернодробна функция и 0,1 mg / kg на ден, ако нарушената чернодробна функция е нарушена. Поддържащата доза се избира в съответствие с индексите на MHO. Препоръчителните нива на MHO са същите като тези на възрастните. Решението за предписване на варфарин при деца трябва да се вземе от опитен специалист. Лечението трябва да се извършва под наблюдението на опитен педиатър. Дозите се избират в съответствие с таблицата по-долу:

Ако базовата стойност на MHO е от 1.0 до 1.3, тогава шокова доза е 0.2 mg / kg телесно тегло.

Варфарин: действие, индикации и противопоказания, употреба, съвместимост, възможни последствия от приема

Варфарин е лекарство, което намалява кръвосъсирването. Той е синтезиран преди повече от половин век, но като лекарство това вещество стана популярно относително напоследък. В днешно време, той е широко използван кардиологични пациенти с висок риск от тромбоза или тромбоемболизъм, както и тези, които са претърпели-съдов инцидент се дължи на образуването на тромби, сърдечна операция или клапан.

История на откриването на варфарин като антикоагулант обратно в началото на миналия век, когато Съединените щати и Канада счупи неизвестно заболяване с нарушения в кръвосъсирването при едрия рогат добитък, както и причината за смъртта на животните е една и съща - загуба на кръв.

Опитвайки се да открие истината, канадският ветеринарен лекар Е. Шофийлд подозираше, че причината за всичко е развален силоз на детелина със силни антикоагулантни свойства. Хранене на плесенно сено, крави, умрели от хеморагичен синдром. Експеримент върху зайци показва, че сено от доброкачествена трева не променя състоянието на животните, а разваленото провокирано кървене. Малко по-късно друг ветеринарен лекар установи, че описаният ефект е свързан с недостиг на протромбин.

За още десет години, не е било възможно да се получи вещество от развалена сладка детелина, което води до дефицит на коагулационни фактори, обаче, химици и изследователи усилия дадоха резултати - dikumarol е изолиран, което след това може да се синтезира в лабораторията по изкуствен път.

Кумарин, предшественик на дикумарол, се среща в много растения, като им дава сладка миризма, но без да се засяга коагулацията на кръвта, когато се поглъща. С развитието на някои плесени, кумаринът се превръща в дикумарол, което причинява кървене в добитъка на Америка.

Първото лекарство, с антикоагулантен ефект става dikumarol патентована за употреба в медицинската практика през 1941 г., но химици, изберете го, не спря и продължи да търси по-мощни аналози. По този начин се получава варфарин, който първоначално придобива голяма популярност като отрова от гризачи.

Нанесете варфарин при лечението на хора, не бърза, това се дължеше по случайност, един от новобранците на американската армия се опита да се откаже от живота си с помощта на отрова за плъхове, но е излекуван от инжекции с витамин К. След инцидента, варфарин са били оценени като възможно средство за защита за лицето, и ефектът му е много по-висока, а не дикумарола.

варфарин Наркотикът е бил одобрен за работа, а един от тях се възползва от първата Айзенхауер, президент на Съединените щати, но точният механизъм на действие остава загадка до 1978 г., когато най-сетне стана ясно, че варфарин инхибира ензима епоксид редуктаза и нарушава обмяната на витамин К, участващи в кръвосъсирването.

Познаването на лекарствения метаболизъм в организма, тежка контрол коагулация в процеса на неговото прилагане, както и ясно определени индикации за лечение са се превърнали в основа на широко приложение на варфарин в клиничната практика, тя е висока ефективност и помага не само да удължи живота, но за да избави от смърт при много тежки сърдечно-съдови заболявания.

Видеоклип: история и ефекти на варфарин

Показания и противопоказания за употребата на варфарин

Варфарин се използва едновременно с лечебни и профилактични цели с повишен риск от образуване на тромби. Показанията са:

  • Остра и повтаряща се венозна тромбоза;
  • Тромбоза на артериите на сърцето, мозъка, бъбреците и т.н.;
  • Тромбоемболизъм на белодробната артерия и нейните клонове - първият възникващ или повторен;
  • Инфаркт на сърдечния мускул - по време на лечението и за профилактика;
  • Аритмии с висок риск от тромбоза и емболия - фибрилация и предсърдно мъждене;
  • Сърдечно-съдово заболяване, състояние след трансплантация на клапа;
  • Инсулт, исхемични атаки на мозъка - за лечение и профилактика;
  • Предотвратяване на тромбоза след операция;
  • Лечение на наркотици чрез хирургично отстраняване на кръвни съсиреци или тробролиза;
  • Процедурата за електрическа кардиоверзия при нарушения на сърдечния ритъм.

Противопоказанията за назначаването на варфарин са доста сериозни и пренебрегването им може да бъде фатално. Те включват:

  1. Свръхчувствителност към компонентите на лекарството;
  2. Кървене на всяка локализация;
  3. Бременност, особено до 12 седмици и последния месец;
  4. Тежки бъбреци, черен дроб, неконтролирана хипертония;
  5. Дисеминирана вътресъдова коагулация;
  6. Намалено ниво на тромбоцити от периферна кръв;
  7. Липса на протеини С и S;
  8. Коагулационни нарушения с тенденция към кървене;
  9. Високата вероятността от кървене (хеморагичен синдром, езофагеални варици, васкуларна аневризма, стомашна язва и дуоденална язва 12, постоперативен период, нараняване, интракраниален хематом, бактериален ендокардит).

Фармакологично действие

Варфарин се класифицира като индиректен антикоагулант. то блокира активността на ензима, необходим за образуването на витамин К, което от своя страна спомага за синтеза на индивидуални коагулационни фактори - II, VII, IX, X, както и някои протеини. В резултат на лекарството, витамин К-зависим път на продуциране на коагулационни фактори се нарушава и колкото по-висока е дозировката, толкова по-изразен е потискащият ефект на варфарин върху хемостазата.

При препоръчваните терапевтични дози лекарството намалява общия обем на активните фактори и витамин К с приблизително една трета до половината. Ефектът на лекарството се появява един ден след започване на лечението, но достига своя максимум след 3-4 дни, като действа общо до пет дни. С ежедневната редовна употреба на лекарството, ефектът му става все по-силен.

Варфарин не действа директно на съсирека и, освен това, не възстановява исхемична огнища в увреждане на тъканите, но се изисква неговото приемане, за да не се увеличава настъпили тромботични наслоявания, разделяне на фрагменти с развитието на емболия.

Лекарството се приема през устата, и след това почти напълно се абсорбира в червата, и през първите четири часа след въвеждането на кръв антикоагулант е максималната му номер, свързан с протеини плазма носители. Лекарството може да премине през плацентата, а след неговата концентрация в кръвта на плода става почти същата като тази на една бременна жена, но не и в прониква кърма.

Активният варфарин от кръвта навлиза в хепатоцитите, където се инактивира. Крайните продукти на лекарствения обмен проникват в урината през бъбречния филтър и се елиминират от тялото. В допълнение, някои от неактивните съставки могат да се екскретират с жлъчка.

При пациенти в старческа възраст след 60 години съотношението на протромбиновото време към INR варира повече, отколкото сред младите, така че основният ефект на лекарството за разреждане на кръвта ще бъде по-забележим. Тази функция изисква коригиране на дозите при допускане на по-малък количеството на лекарството при възрастни пациенти.

На бременни жени не трябва да се предписва варфарин, тъй като прониква в кръвообращението на развиващия се плод, достигайки терапевтична доза "възрастен" в него, която е изпълнена с кървене. В допълнение, някои проучвания показват тератогенен ефект на антикоагуланта. В майчиното мляко тя почти не прониква, но децата, които се хранят от лекувания с майката варфарин, експертите съветват да се определи INR. Ако е необходимо да се използват високи дози от лекарството, кърменето трябва да бъде спряно.

При бъбречна недостатъчност антикоагулантен ефект остава практически постоянна, което е свързано с уринарна екскреция вече инактивиран лекарство в кръвообращението, което не причинява нарушения в кръвосъсирването. При това обстоятелство определянето на същата доза от лекарството в случай на бъбречна недостатъчност е свързано с всички останали пациенти.

За разлика от бъбреците, черният дроб може да промени ефекта на варфарин. По този начин, недостатъчност на хепатоцити повишава концентрацията на активната форма на лекарството и образуването на естествени антикоагуланти, което неизбежно води усилване действие на лекарството, така че пациенти с чернодробно паренхимни патология могат да изискват намаляване на дозирането на варфарин.

Начинът на прилагане на лекарството не е критичен за поддържане на необходимата концентрация на лекарството и получаване на терапевтичен ефект. При интравенозно приложение и при приемане на таблетки в кръвта циркулира равен брой активни форми. Интравенозното приложение ви позволява да достигнете по-бързо максималната концентрация на варфарин в плазмата, но антикоагулантното действие в двата случая няма да се случи преди 3-4 дни.

Как и в какви количества се прилага варфарин?

Инструкцията за употреба на варфарин обяснява подробно как и в какви количества е допустимо да вземе лекарството. Най-често той се предписва в таблетки дневно веднъж дневно, за предпочитане едновременно (обикновено в 17:00 часа), така че разликите между таблетките да са приблизително еднакви. Продължителността на терапията се определя от лекуващия лекар.

Преди началото на лечението, възможните противопоказания са внимателно оценени, определени от INR (международно нормализирано съотношение), което характеризира състоянието на хемостазата. При продължително приложение на варфарин, INR трябва да се проследява непрекъснато, като се прави анализ най-малко веднъж месечно. Ако е необходимо, лекарството може да бъде изтеглено незабавно, без период на намалена доза.

Целеви стойности за коагулация на кръвта когато се лекува с варфарин се счита, че се увеличават до 4 пъти протромбиновото време, INR в диапазона от 2.2-2.4 в зависимост от естеството на патологията, вероятността от тромбоза и кървене.

Ако пациентът никога не е използвал преди това варфарин, началната доза е 5 mg на ден през първите четири дни от лечението. На 5-ти ден пациентът дарява кръвта на INR, в зависимост от стойностите, за които се определя поддържащата доза, която обикновено е до три таблетки (до 7,5 mg на килограм телесно тегло).

В случаите, когато вече има опит с употребата на антикоагулант, лекарят предписва началната доза за първите два дни от приема, което е два пъти по-рано. На третия ден терапията се извършва с поддържащата доза, която пациентът вече е взел. На 5-ия ден INR се актуализира и ако е необходимо, количеството на лекарството се коригира.

За да се предотврати и лечение на тромбоза във вените, белодробна емболия, аритмия, лезии на сърдечна клапа, както и след трансплантация на биологични клапи, препоръчителната стойност INR се намира в рамките на 2-3.

На по-висок риск тромбоза след трансплантация на синтетични клапи, в случай на сложни форми на инфаркт на миокарда INR трябва да бъде по - 2.5-3.5.

деца - специална категория пациенти, чиято употреба варфарин е ограничена и се извършва под строго наблюдение на лекар. Началната доза е 0,2 mg на кг дневно, ако черният дроб работи нормално, в противен случай тя се понижава наполовина до 0,1 mg / kg. Поддържащата доза се определя в зависимост от коефициента на кръвосъсирване на кръвта. Целевото ниво на INR при лечението е същото като при възрастни пациенти.

На всеки етап от приемането на варфарин детето контролира коагулацията и регулира дозата на лекарството. Когато INR нараства, той намалява до пълна анулация при излишък от 3,5, а след това приемането продължава в намалена сума.

Пациенти в старческа възраст често вземат хапче варфарин за дълго време, а дори и за живота, индивидуални препоръки (с изключение на евентуално намаляване на дозата) до терапия при тези пациенти не е, обаче, постоянно наблюдение - ключът към по-безопасно лечение, тъй като рискът от нежелани реакции се увеличава с възрастта.

Нарушенията на черния дроб могат да променят ефекта на лекарството, тъй като тялото синтезира коагулиращи фактори, но при патология става по-малко, а чувствителността към варфарин е по-висока. Дозата се избира според показателя INR и често е по-ниска от тази, определена в съответствие с възрастта и патологията.

Схемата на приемане на лекарството варира, ако пациентът се нуждае от планирана хирургическа операция. Тъй като варфарин намалява съсирването на кръвта, риска от кървене става много по-високи, така че една седмица преди планираното намеса се определя от INR и варфарин е отменен за около 2-5 дни, в зависимост от неговото ниво. В случай на риск от тромбоза, той се замества с хепарин, прилаган подкожно.

По време и след операцията рискът от тромбоза се елиминира чрез прилагане на хепарин, който се използва в постоперативния период успоредно с възстановяване на приема на варфарин под строг контрол на коагулацията.

Странични ефекти и предозиране на антикоагулант

Страничните ефекти на варфарин могат да бъдат много сериозни и дори животозастрашаващи, така че лекарят внимателно провери противопоказания за пациента и за пациента не вреди ще бъдат запознати с техния списък на инструкции към лекарството.

Антикоагулантният ефект води до повишено кървене до масивно кървене. Това е най-честата нежелана реакция на лекарството. В допълнение към кървенето е възможно:

  • Повишена чувствителност към антикоагулант за продължителна употреба;
  • анемия;
  • Диспептични явления - гадене, диария, повръщане и коремна болка;
  • Рядко, но не елиминира алергични реакции от типа на уртикария, сърбеж, жълтеница на кожата, повишаване на серумните чернодробни ензими AST и ALT, увреждане на бъбреците, косопад, екзема, и кожни промени.

Кървенето настъпва при около 8% от пациентите, приемащи лекарството в продължение на поне една година. Те могат да изискват хоспитализация и инфузия на кръвта и нейните компоненти, но фаталното кървене все още е рядкост. Особена опасност е повишеното кървене при пациенти, страдащи от хипертония, които не се лекуват или реагират слабо на антихипертензивна терапия. В тези случаи рискът от вътречерепен хематом е висок (хеморагичен инсулт).

По-специално, макар и рядко, усложнение на варфарин се счита за некроза на кожата, която се проявява подуване и потъмняване на кожата на краката, бедрата, която завършва образуването на огнища на тъканна некроза. Всеки девети пациент с такова усложнение е жена.

Некротичните промени настъпват от третия и десетия ден от лечението. Да се ​​изравнят нарушенията на хемостазата при некротични индивиди Варфарин се предписва с хепарин, и в случай, когато вече е настъпила некроза, варфаринът се анулира и приложението на хепарин продължава, докато лезиите не бъдат напълно белязани.

При мъжете, страдащи от атеросклероза, може да възникне друго рядко усложнение: синдром на палмар-плантар, проявен чрез поражение на ръцете и краката със силни болки и симетрични виолетови обриви. Предполага се, че причината за всички - кръвоизливи в атеросклеротични плаки с микротромбоемболизъм. Премахването на лекарството води до постепенно изчезване на негативните симптоми.

Факторите, които могат да повишат вероятността от кървене при пациенти, получаващи варфарин - е напреднала възраст, едновременно интензивно антикоагуланти и антитромбоцитна терапия, прехвърля последния инсулт и кървене от стомаха и червата.

свръх доза Варфарин се проявява главно кървене, но следва да се отбележи, че ефективно лечение може да бъде придружено от лек кървене - гингивални microhematuria кървене, които не изискват прекъсване или намаляване на дозата, в случай че се използва количество от него поддържа целевата INR.

За лечение на кървене при предозиране при леки случаи намалете дозировката или за известно време напълно премахнете лекарството. В случаите на тежко кървене са показани интравенозно приложение на витамин К, ентеросорбенти, инфузия на прясна замразена плазма и коагулационни фактори.

Съвместимост с варфарин с други лекарства и предпазни мерки при лечението

Ако се използват едновременно варфарин и други лекарства, трябва да се обсъди с лекуващия лекар, тъй като ако съвместимостта на лекарствата не е съвместима, рискът от нежелани реакции и сериозни усложнения се увеличава значително.

Вероятността от тежко кървене се увеличава с употребата на варфарин едновременно с:

  1. аспирин;
  2. клопидогрел;
  3. тиклопидин;
  4. Curantylum;
  5. Неселективни противовъзпалителни средства (с изключение на COX-2 инхибитори);
  6. Пеницилинови антибиотици при високи дози;
  7. Циметидин (заместен с ранитидин или фамотидин);
  8. Хлорамфеникол.

Изброените лекарства оказват влияние върху броя на тромбоцитите и кръвосъсирването, така че е по-добре да не се комбинират с антикоагуланти, но Аспиринът се предписва понякога заедно с варфарин, докато нивото на INR не трябва да надвишава 2,5.

Редица лекарства могат да засили ефекта на варфарин: аспирин, амиодарон, Сумамед, офлоксацин и много други антибактериални и противогъбични агенти, витамини А и Е, хепарин, някои бета-блокери, средства, понижаващи липидите, и сърдечни гликозиди (дигоксин, клофибрат, пропранолол), антидепресанти (амитриптилин, reksetin, сертралин, флуоксетин), стероиди и нестероидни противовъзпалителни средства. Пълен списък на лекарства, които повишават ефекта на варфарин е даден в инструкциите за употреба на лекарството.

Видео: Несъвместимост с варфарин с други лекарства

В допълнение към лекарствата, антикоагулантната активност на варфарин се увеличава с употребата на алкохол, която трябва да бъде изключена за продължителността на лечението, както и напитки, съдържащи хинин като тонизираща добавка.

В допълнение към синтетичните лекарства, метаболизмът на варфарин е повлиян от много билки, които трябва да бъдат предупредени за привърженици на традиционната медицина. Така че чесън, папая, градински чай увеличават антикоагулантния ефект, докато жълт кантарион, женшен, го намалява.

Особено внимание трябва да се наблюдава при приемането на жълт кантарион. Под контрола на INR препаратите от жълт кантарион са премахнати, но параметрите на хемостазата са внимателно проследявани, тъй като е възможно да се намали коагулацията на фона на спирането на консумацията на жълт кантарион. Действието на жълтия кантарион трае около 2 седмици след анулирането му, през този период INR се контролира и едва след като хемостазата е нормална, възможно е да се приложи варфарин.

Много лекарства могат да намалят ефективността на варфарин - фенобарбитал, азатиоприм, витамини К и С, карбамазепин, вергоспорон, циклоспорини и други. Когато се използват заедно, индикаторът за INR трябва редовно да се усъвършенства и да се коригира лечението.

За да се избегнат отрицателните последици от приемането на варфарин, пациентът трябва да консумира строго предписана доза лекарства. При алкохолизъм и деменция варфаринът не е противопоказан, но пациентите могат да нарушат установения режим на лечение, който е изпълнен със сериозни последствия.

По време на лечението с антикоагуланти пациентът трябва да следи диетата си, като евентуално изключва или намалява дела на продуктите, които увреждат или увеличават прокоагулантните свойства на лекарството. Например, храна, съдържаща голямо количество витамин К може да отслаби ефективността на варфарин, диария и употребата на лаксативи - тя се засилва.

Диета по време на приема варфарин предполага елиминиране или значително ограничаване на витамин К-съдържащи храни: Не се препоръчва зеленчуци, зеле, различни разновидности на грах и соя, спанак, салати листни (маруля, кресон), зехтин.

Видео: с кои варфаринови продукти не се смесват


Днес са получени редица аналози на варфарин, които заместват антикоагуланта. Някои от тях предполагат системно усъвършенстване на нивото на INR, докато други не изискват такъв контрол. Определянето на хемостазата е необходимо, когато варфаринът е заменен с по-евтин аналог, съдържащ същото активно вещество - warfarex, marevan. Тези лекарства съдържат голям списък от противопоказания и нежелани реакции, посочени в инструкциите.

Съществува група от антикоагуланти с подобен ефект на варфарин, но не изисква системно определяне на INR, което опростява живота на пациентите. Аналозите, които не изискват контрол от INR, включват клопидогрел, фенилин и препарати от ново поколение прадакс и ксарелто. За да се предотвратят многократни епизоди на тромбоза в артериите, те са по-ефективни от варфарин и могат да се използват в комбинация с него.

Съвместимостта на варфарин с лечението, което пациентът получава, се определя от лекуващия лекар. Ако е необходимо, това е възможно като заместител на друг антикоагулант с не по-малко ефективност и отмяна или замяна на други лекарства с аналози, които не променят ефекта на варфарин.

Антикоагуланти на косвено действие: индикации и противопоказания. Преглед на средствата

Антикоагулантите са лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. Тази група включва 2 подгрупи лекарства: антикоагуланти за директно и индиректно действие. Вече вече говорихме за антикоагуланти на преки действия. В същата статия ние накратко описахме принципа на нормалното функциониране на системата за коагулация на кръвта. За да се разбере по-добре действието на антикоагуланти от косвени механизми за действие, силно препоръчваме на читателя да се запознае с наличната информация там, така че това, което се случва, е нормално, - знаете това, ще бъде по-лесно да се движите е изложена са описани по-долу лекарства и какви са до известна коагулация фаза техните ефекти.

Механизмът на действие на антикоагуланти на косвено действие

Препаратите от тази група са ефективни само при директно приложение на тялото. Когато се смесват с кръв в лабораторията, те не оказват влияние върху коагулацията. Не действа директно на съсирек и да повлияе коагулационната система през черния дроб, което води до серия от биохимични реакции в резултат на развитие на състоянието, подобен на витамин недостатъци К. В резултат на това намалява активността на плазмата коагулационни фактори, тромбин се образува бавно и следователно по-бавно, образуван тромб.

Фармакокинетика и фармакодинамика на антикоагуланти на косвено действие

Добре и достатъчно бързо тези лекарства се абсорбират в стомашно-чревния тракт. С притока на кръв достигат различни органи, главно черния дроб, където те упражняват своите ефекти.
Скоростта на началото, продължителността на ефекта и полуживотът на различните препарати от този клас варират.

Отделено от тялото, главно с урина. Някои представители на цветния клас урина в розово.

Антикоагулантният ефект на лекарствата в тази група има нарушение на синтеза на факторите на кръвосъсирването, отколкото постепенното намаляване на скоростта на този процес. В допълнение към антикоагулантен ефект на тези лекарства намаляване на мускулния тонус на бронхиална и чревната стена повишен съдов пермеабилитет, намаляване на кръвните липиди, инхибиране на взаимодействието на антиген взаимодейства с антитялото за стимулиране на екскреция на пикочна киселина.

Показания и противопоказания за употреба

Антикоагуланти с индиректен ефект се използват за предотвратяване и лечение на тромбоза и тромбоемболия при следните условия:

  • след хирургични интервенции на сърцето и кръвоносните съдове;
  • с миокарден инфаркт;
  • PE - с тромбоемболизъм на белодробната артерия;
  • с предсърдно мъждене;
  • с аневризма на лявата камера;
  • с тромбофлебит от повърхностни вени на долните крайници;
  • с заличаващ се тромбангитит;
  • с изтласкващ ентериртрит.

Противопоказания за употребата на лекарства от тази група са:

  • хеморагичен диатеза;
  • хеморагичен инсулт;
  • Други заболявания, придружени от намалена коагулация на кръвта;
  • повишена съдова пропускливост;
  • злокачествени неоплазми;
  • пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;
  • тежко увреждане на бъбречната и чернодробната функция;
  • перикардит;
  • Инфаркт на миокарда, придружен от високо кръвно налягане;
  • период на бременност;
  • не приемайте тези лекарства по време на менструация (2 дни преди планираното начало на тяхното лекарство е отменено) и в ранния следродилен период;
  • с повишено внимание да се назначават пациенти в старческа възраст и сенилни пациенти.

Характеристики на действието и приложението на антикоагуланти на непряко действие

За разлика от антикоагулантите на директното действие, ефектът от лекарства от тази група не е очевиден, но тъй като активното вещество се натрупва в органите и тъканите, т.е. бавно. Те действат, напротив, по-дълго. Скоростта, силата на действие и степента на кумулация (натрупване) на различни лекарства от този клас варират.

Те се използват изключително устно. Интрамускулно, интравенозно или подкожно, те не могат да се използват.

Прекъсва терапия с антикоагуланти непряко действие не трябва веднага, но постепенно - намаляване на дозата бавно и увеличаване на времето между дози от лекарството (до 1 пъти на ден или дори един ден). Внезапното спиране на лечението може да доведе до внезапно компенсаторно увеличаване на кръвните нива на протромбин, което ще доведе до тромбоза.

В тази група на свръхдоза или твърде продължително тяхното приложение те могат да причинят кървене, и тя е свързана не само с намаляване на съсирването на кръвта, но с повишена пропускливост на стените на капилярите. Рядко в тази ситуация развие кървене от устата и гърлото, стомашно-чревно кървене, кървене в мускулите и ставите кухина, както и има кръв в урината - микро- или груба хематурия.

За да се избегне развитието на горепосочените усложнения, е необходимо по време на лечение с антикоагуланти на непряко действие, за да следят отблизо състоянието на параметрите на пациента и лабораторните на съсирването на кръвта. След 2-3 дни, а в някои случаи и по-често, за да се определи протромбиновото време и проверява урината за наличие на червени кръвни клетки (хематурия, че е кръв в урината, - един от първите признаци на предозиране). За повече контрол трябва да бъдат дефинирани и други показатели в допълнение към съдържанието на протромбина в кръвта: поносимост към хепарин, време рекалцификация, протромбиновото индекс, плазмен фибриноген, протромбин съдържание на метод 2 стъпки.

Не трябва да се прилага едновременно с тези лекарствени форми салицилати група (по-специално, ацетилсалицилова киселина), тъй като допринасят за увеличаване на концентрацията на антикоагулант в кръвта безплатно.

Наркотиците от групата на антикоагулантите на косвените действия всъщност са малко. Този недишумарин, аценокумарол, варфарин и фендион.
Нека разгледаме всеки един от тях по-подробно.

Неодикумарин (Pelentan, Trombarin, Dicumaril)

При поглъщане, поглъщане сравнително бързо, полуживотът е 2,5 часа, се екскретира в урината, не в оригиналната му форма, а под формата на метаболитни продукти.

Очакваният ефект на лекарството започва да се проявява 2-3 часа след приложението му, достига максимум в периода от 12 до 30 часа и продължава още два дни след спирането на лекарството.

Той се използва самостоятелно или в допълнение към терапията с хепарин.

Формата на освобождаване - таблетки.

Дозата според схемата, максималната дневна доза - 0,9 г. Дозата се избира в зависимост от протромбиновото време.

Аценокумарол (Cincumar)

Добре се абсорбира, когато се приема перорално. Има кумулативен ефект (т.е. когато се събира достатъчно количество в тъканите). Максималният ефект се наблюдава 24-48 часа след началото на лечението с това лекарство. След анулиране нормалното ниво на протромбин се определя след 48-96 часа.

Формата на освобождаване - таблетки.

Взема се вътрешно. На първия ден препоръчителната доза е 8-16 mg, в бъдеще дозировката на лекарството зависи от стойностите на протромбина. Като правило, поддържащата доза е 1-6 mg на ден.
Възможна повишена чувствителност на тялото на пациента към това лекарство. В случай на появата на алергични реакции той трябва да бъде отменен.

Фениндион (фенил)

Намаляването на коагулационния капацитет на кръвта се отбелязва 8-10 часа след приемането на лекарството, достига максимум за около ден. Има изразен кумулативен ефект.

Формата на освобождаване - таблетки.

Началната доза е 0,03-0,05 g три пъти дневно през първите 2 дни. Допълнителни дозировки на лекарството се избират индивидуално в зависимост от индексите на кръвта: протромбиновия индекс не трябва да бъде по-малък от 40-50%. Максималната единична доза е 0,05 g, дневната доза е 200 mg.

На фона на лечението с фенилин е възможно да се оцвети кожата и да се промени цвета на урината. Ако тези симптоми се появят, трябва да замените фендиона с друг антикоагулант.

Варфарин (варфарин)

В стомашно-чревния тракт се абсорбира напълно. Полуживотът е 40 часа. Антикоагулантният ефект започва 3-5 дни след началото на лечението и продължава 3-5 дни след преустановяване на лечението.

Произвежда се в таблетки.
Започнете лечение с 10 mg веднъж дневно, след 2 дни, дозата се редуцира 1,5-2 пъти - до 5-7,5 mg на ден. Терапията се провежда под контрола на кръвния индикатор на INR (международната нормализирана връзка). В определени клинични ситуации, например, когато се подготвят за хирургично лечение, препоръчителните дозировки на лекарството варират и се определят индивидуално.

Укрепване на антикоагулантния ефект на варфарин аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства: хепарин, дипиридамол, симвастатин. Ефектът е отслабен от холестирамин, витамин К, лаксативи, парацетамол в голяма доза.

Антикоагулантите на косвените действия са много сериозни лекарства, които, ако непрофесионални, могат да причинят редица сериозни, дори животозастрашаващи усложнения. Горепосочената информация се предоставя само за целите на запознаване. Не предписвайте на себе си или на вашите близки тези препарати сами: за да определите дали те се нуждаят от вас, а също и да изберете ефективна и безопасна дозировка може да бъде само лекар!

На кой лекар да кандидатствате

Обикновено антиагрегантите на косвените действия се предписват от кардиолог, сърдечен хирург, флеболог или съдов хирург. Ако пациентът приема тези лекарства за дълго време (например варфарин при предсърдно мъждене), терапевтът може да следи тяхната ефективност.

Как да не превърнете Warfarin Nycomed в отрова: прегледи на лекарите и пациентите, инструкции за употреба

Активното вещество Варфарин (Warfarina Nycomed) - натриева сол на варфарин, количеството от 2,5 mg във всяка таблетка.

Лекарството има антикоагулантен ефект върху кръвта от индиректен тип.

Група - антикоагуланти.

Фармакокинетика на лекарството

Варфарин (Warfarin Nycomed) или 4-хидроксикумарин е еквимолекулна смес от два активни огледално отразени стереоизомера на S и R формите.

Всяка от формите има своите ензими като катализатори за метаболитния процес и упражнява свой собствен депресиращ ефект върху витамин К (група мастноразтворими витамини).

S-варфаринът е по-силен от R-формата приблизително 5 пъти, но вторият има по-дълъг полуживот. Всяка от формите има свой собствен начин на отделяне от тялото.

Механизъм на действие

Антикоагулантният ефект на варфарин (варфарин Nycomed) преминава чрез инхибиране или забавяне на синтезата на витамин К-зависими коагулационни фактори в черния дроб (биосинтеза дава на коагулацията протеини).

защото лекарството не влияе пряко върху коагулацията на кръвните съсиреци в кръвния поток, ефектът от приема започва приблизително на третия или петия ден. Варфарин (Warfarin Nycomed) има дълъг полуживот, висока бионаличност (повече от 90%).

Кога да приемате лекарство

Инструкциите за употреба показват, че Warfarin Nycomed се използва по-долу случаи:

  • при лечение и профилактика на тромбоза и емболизъм различни етиология - белодробна емболия, церебрална тромбоза, дълбока венозна тромбоза, вродена тромбофилия;
  • пациенти с предсърдно мъждене и изкуствени сърдечни клапи - предотвратяване на системни емболии, усложнения при трансплантация на кръвоносни съдове, имплантиране на изкуствени клапи;
  • в лечението пациенти с антифосфолипиден синдром, което може да доведе до патология на бъбреците, увреждане на нервната система, кожата, черния дроб;
  • пациенти с миокардно заболяване, при което се развива разтягането на сърдечната кухина и нейната контрактилна функция се влошава.

Кога не трябва да приемате Варфарин

Warfarin (Warfarin Nycomed) - антикоагулант, поради което не може да се използва при заболявания или състояния, при които съществува заплаха кървене:

  • хирургическа интервенция с широко поле на действие - скорошна краниоцеребрална травма, очна хирургия, операция за тежки наранявания;
  • кръвотечение и тенденция към кървене - тромбоцитопения, вродена или придобита хеморагична диатеза (болест на фон Вилебранд), хемофилия;
  • хронична хипертония в тежка форма, церебрален кръвоизлив;
  • с тежка чернодробна или бъбречна недостатъчност;
  • улцерозни стомашно-чревни заболявания, разширени вени на хранопровода, аневризми на артериите;
  • алкохолизъм или такива психотични състояния на нервната система, когато е трудно да се определи състоянието на системата за коагулация на кръвта с помощта на лабораторни изследвания;
  • бременност (особено през първия и последните месеци).

Възможно ли е лечение на тромбофлебит с народни средства и какви правила трябва да знаете, ако имате нужда от лечение на болестта у дома.

Инструкции за употреба

Препоръчваме да се запознаете с инструкциите за употребата на таблетки Warfarin Nycomed.

Лекарството се предлага в таблетки. Варфаринът е опакован в пластмасови бутилки с 30, 50, 100 или 250 броя, Warfarin Nycomed - 50 или 100 броя или в блистери в една и съща опаковка в картонени кутии.

Лекарството се приема само според указанията на лекаря.

Приемайте лекарството, препоръчвано веднъж дневно, редовно и за предпочитане едновременно.

Дозировка на лекарството

дозировка:

  1. Първично приеманеНачин на приготвяне: от първия до четвъртия ден - дневна доза от 5 mg (2 таба); от петия ден - от 1 до 3 таблетки. дневно (според резултатите от кръвния тест и препоръките за изчисления на лекуващия лекар).
  2. Вторична рецепция: 1-и и 2-ия ден - дозата на прием е възможна от 5 до 10-15 mg / ден. (2 до 6 таблетки, двойна известна поддържаща доза от предишното приложение); от 3-то до 4-то - от 1 до 3 таблетки на ден и контрола на INR; от 5-дневно приемане на коригираната доза на препарат с оглед на резултатите МНО.

При лечение с вафарин (Warfarin Nycomed) изборът на поддържаща терапия или профилактика се извършва от лекуващия лекар в зависимост от диагнозата, тежестта на заболяването и съпътстващите заболявания на пациента.

Допускането на този наркотик за деца се извършва под наблюдението на специалист и по-чести кръвни тестове (МНО). първоначално препоръчваната доза е 0,2 mg препарат на килограм телесно тегло тялото на ден с нормално функциониращ черен дроб (0,1 mg за чернодробна недостатъчност).

Педиатърът прилага схемата на дозиране и продължителност на лекарството поотделно.

Предозиране и допълнителни инструкции

Лекарствената терапия се извършва на границата на максималните концентрации и възможността за кървене, поради което е необходим лабораторен мониторинг на INR.

Ще бъде случаен еднократен прием на една или повече таблетки от 2.5 до 10-15 mg от активната съставка, което е шокова доза от вторично приложение на лекарството и не води до смърт, но може да доведе до големи кръвоизливи и патологични нарушения на коагулацията на кръвта.

Като възстановителна терапия - витамин К, в тежки случаи - трансфузия на плазма (прясно замразена) или продукт на фактори на кръвосъсирването.

Странични ефекти

Страничните ефекти на варфарин могат се проявяват:

  • кървене, анемия или хематоми (система за коагулация на кръвта);
  • чувство за гадене, повръщане, синдром на болката в корема, диария, рядко - повишена активност на чернодробните ензими, жълтеница (храносмилателна система):
  • усещане за втрисане, имунопатологично възпаление на кръвоносните съдове (сърдечно-съдова система) - рядко;
  • алергични кожни реакции под формата на обрив и сърбеж (рядко);
  • замаяност, умора, нарушение на вкуса или главоболие (централна нервна система).

Особено е необходимо да се обърне внимание на приемането на голямо количество храна, богата на витамин К (спанак, зеленчуци, броколи и Брюксел, цвят и бяло зеле, лук, целина, киви и т.н.) ефектът от приемането на лекарството може да бъде намален.

Пациентите с наследствени аномалии (мутация на гена, отговорна за кодирането на ензима CYP2C9) началните дози на лекарството трябва да бъдат намалени, за да се избегне кървене

При продължителна употреба на лекарството във високи концентрации, рискът от кървене се увеличава.

също Трябва да се отчита:

  1. Варфарин (Warfarin Nycomed), подобно на останалите лекарства, не е съвместим с алкохола. Хората, които страдат от алкохолна зависимост, могат да нарушат режима на лекарството и вследствие на това да имат тежки последици под формата на неконтролирано кървене.
  2. Бъбречна недостатъчност пациентът не изисква специални препоръки в дозировката на лекарството. Чернодробно - повишава чувствителността към лекарството. Внимателно следете кръвното състояние и минимизирайте началната доза на лекарството.
  3. Независимо дали искате да комбинирате (или да спрете) приемане на други лекарства с Варфарин (Warfarin Nycomed) не е възможно поради факта, че някои лекарства укрепват неговия ефект, а някои - отслабват. подобряване на: нестероидни противовъзпалителни средства, хепарин, еритромицин, сулфаниламидни производни, тироксин, хинин, хинолони, флуконазол, пеницилини и други. Разхлабете: ретиноиди, барбитурати, феназон, витамин К, контрацептиви (таблетки), аскорбинова киселина и други.
  4. бременност е противопоказание за приемането на варфарин (Warfarina Nycomed), но няма директно доказателство за безспорната вреда от приемането на лекарството по време на кърмене. Препоръчва се да не се хранят през първите три дни от приемането на лекарството.

Прегледи на пациенти и лекари

Нека да изследваме отзивите за лекарството Warfarin Nycomed.

Мисля, че приемането на каквото и да е лекарство, без да предписвате лекар, е невъзможно, а Warfarin - още повече.

Без да се вземат предвид всички присъщи фактори на болестта, внимателно наблюдение на INR и дисциплина с времето на приемане, диета - последствията може да не са прости. Днес Варфарин за много пациенти е ключът към пълния живот.

Константин С., 48 години, 28. 07.14 г., кардиолог

При лечението на дълбока венозна тромбоза, назначавам Варфарин. За много пациенти той просто спасява живота си. Средно приемането на лекарството отнема до 3 седмици, през което време е задължително да се наблюдава INR и да се изпълнят всички предписания на лекуващия лекар, особено при приемането на други лекарства.

Ако кръвният тест няколко пъти на ред показа резултата от INR от две до две и половина - терапевтичната доза може да се счита за съвпадаща. И не забравяйте - избягвайте травматични стресове, алкохол, стресови ситуации.

Людмила Д., на 36 години, флеболог, 16.08.14

Преди четири месеца и половина беше извършена операция за замяна на аортната клапа, през цялото време пия Warfarin. Няма видими аномалии, но контролът върху МНО показва, че дозата все още не е избрана, индексите не са стабилни. Въпреки че е възможно, че лекарът е прав, имам много тегло и трябва да намаля тежестта върху тялото.

Марина С., 62, 2 септември 1944 г.

Следоперативно стентиране след втория инфаркт. Пия варфарин два месеца, удовлетворен съм от моята мобилност. През последната седмица започнахме да се притесняваме за болката в стомаха, резултатите от INR паднаха.

Участващият лекар предложи да откаже зелен чай (много го пия, по-лесно се толерира горещината) и се предлага да посети гастроентеролог.

Игор В., на 59 години, 09/08/14

Съвети за приемане на лекарството от пациенти

Струва си да се има предвид такива фактора:

  • да спазвате времето на приемане - закачете хладилника в графика на ежедневното приемане и прекрачете датата;
  • избягвайте интрамускулно инжектиране на други лекарства - винаги можете да намерите подмяна под формата на таблетки;
  • Избягвайте повторното приемане на дозата от лекарството - по-добре е да прескочите приема, отколкото да пиете два пъти;
  • внимателно погледнете диетата на вашата диета, избягвайте голям брой храни с високо съдържание на витамин К, не седи на моно диети;
  • по време на приемането на наркотика, да се откажат от травматичните спортове;
  • обърнете внимание на всякакво подуване, натъртвания, които са възникнали внезапно;
  • Не забравяйте да кажете на лекаря, на когото приехте за първи път, за приемането на Варфарин.

Плюсове и минуси на медицината

Плюс прием на препарат е възможно счита:

  • удължаване на пълния живот на хора с много сериозни заболявания (дълбока венозна тромбоза, протезни сърдечни клапи);
  • еднократна дневна доза, за предпочитане вечер;
  • сравнително малък списък от противопоказания.

Недостатъци:

  • умерена и безопасна моторна активност;
  • стриктно придържане към лекарството;
  • възможността за кървене.

Разходи за лекарствен продукт

Уорфарин (Warfarin Nycomed) обикновено се предписва за дългосрочна употреба, така че помислете за цената на опаковките от 100 хапчета. Цена Варфарин (руски производител) от 115 до 163 рубли. за опаковане, Warfarin Nycomed (Дания) - от 166 до 227 рубли. за опаковане.

Можете да купите Warfarin в редовни и онлайн аптеки в цялата страна.

Условия и периоди на съхранение, освобождаване на лекарството

Съхранение на лекарството - при стайна температура (не над 25 ° C), на места, недостъпни за деца.

Вие Се Интересувате За Разширени Вени

Възможно ли е да се затоплят хемороидите при мъжете и жените?

Причини

Дали е възможно да се затоплят хемороидите, интересуват много хора, които страдат от "деликатна" болест. Хемороидните конуси постоянно падат и предизвикват дискомфорт и болка....

Простото наименование на кръвен съсирек

Причини

Последното буква от буквата "к"Отговорът на въпроса "Простото наименование на кръвния съсирек", 7 букви:
съсирек Алтернативни въпроси в кръстословици за думата "съсирек"бучка енергия" (за един умен човек)...